Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2023

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus *

Alamat Jalan (Domisili saat ini)*

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

No WA Siswa *

No WA Orangtua/Wali *

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS), jika ada

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP), jika ada

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS), jika ada

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), jika ada

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM), jika ada

Nama Ayah Kandung*

Nama Ibu Kandung*

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.